Capire la lesione midollare
Ma cosa vuol dire lesione midollare? Quali conseguenze ha per chi la subisce? Come si svolge la riabilitazione delle persone mielolese? Nel seguito vi presentiamo una sintesi sul tema.
Rappresentazione grafica della para o tetraplegia
Avete sempre voluto sapere in che misura una lesione del midollo spinale si ripercuote sulle funzioni del corpo e quali attività possono ancora essere svolte? A seconda del livello della lesione la paralisi interessa organi e muscoli diversi e inoltre può variare anche il deficit di sensibilità. La nostra rappresentazione grafica interattiva vi permette di scoprire quali effetti può avere concretamente una para o tetraplegia.
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La lesione midollare rappresenta un cambiamento drammatico
Una lesione midollare stravolge l’intera vita di chi la subisce. Il soggetto non è più in grado di camminare e al massimo riesce a muovere ancora le braccia, seppur tra tante limitazioni. Ma molte altre funzioni corporee sono interessate da queste lesioni. Un tempo, le lesioni midollari erano associate a un alto tasso di mortalità. Oggi, quanto meno in Paesi come la Svizzera, non comporta più la fine di una vita produttiva e degna di essere vissuta.
Excursus storico
Negli anni Trenta, il neurochirurgo americano Dr. Donald Munro del Boston City Hospital trattò per la prima volta con successo alcuni pazienti mielolesi.
Nel 1944, Sir Ludwig Guttmann mise in piedi un reparto per le persone mielolese presso lo Stoke Mandeville Hospital in Gran Bretagna e con ottimi risultati: l’impressionante tasso di mortalità, fino ad allora pari all’80 %, iniziò a calare. Egli adottò infatti i seguenti provvedimenti
- Il personale infermieristico girava i pazienti ogni due ore.
- Erano previste cure dermatologiche.
- Guttmann introdusse un sistema migliore per la gestione della vescica.
- Grazie alla fisioterapia e all’ergoterapia aumentava l’efficienza delle persone mielolese.
- Attraverso un approccio più globale alla riabilitazione, gli fu possibile rispondere anche alle esigenze socio-economiche dei pazienti.
Lo sport come terapia
Guttmann diede grande importanza all aterapia sotto forma di attività fisica. A lui si devono i giochi Stoke-Mandeville dai quali, nel 1960, sono nati i Giochi paralimpici.
Un esempio per il Centro svizzero per paraplegiciQuesti primi tentativi sono serviti da esempio per il trattamento delle persone mielolese nel Regno Unito, negli USA e in altri Paesi. Quindi anche per il Centro svizzero per paraplegici di Nottwil.
Sir Ludwig Guttmann e Guido A. Zäch, il fondatore della Fondazione svizzera per paraplegici, si incontrarono per la prima volta nel 1976. Allora, Guttmann ritirava il titolo di Dottore honoris causa dalla facoltà di medicina dell’Università di Basilea. Per Guido A. Zäch, che già allora veniva definito il «padre» delle persone para e tetraplegiche, era un luminare, fonte di ispirazione e di tanti consigli.
Guido A. Zäch (destra) con Sir Ludwig Guttmann.
Una vita più lunga per i pazienti
Oggi le persone mielolese non solo vivono più a lungo, ma hanno anche una vita più soddisfacente e più produttiva rispetto alle precedenti generazioni di mielolesi. Sono diversi i fattori che spiegano questi cambiamenti:
- Una migliore assistenza medica che permette di sopravvivere alla lesione midollare, di vivere e avere successo anche dopo l’insorgere della lesione.
- Una migliore assistenza medica in fase d’emergenza.
- Assistenza sanitaria e riabilitazione migliori.
- Oggi sono disponibili tecnologie e apparecchi di ventilazione più moderni, oltre a sedie a rotelle adattate.
- Un’intensificazione dei servizi sociali e un ambiente più accessibile.
Cambiamento nel rapporto con la disabilità
Negli ultimi decenni, il modo di rapportarsi con la disabilità è cambiato profondamente. Questo perché le persone disabili hanno lottato per l’inclusione e la partecipazione integrale in tutti gli ambiti della società. La disabilità non viene più vista come un deficit personale, ma definita come:
il risultato della complessa interazione tra aspetti individuali della salute, efficienza ed elementi della sfera fisica, sociale e comportamentale delle persone interessate.
Prevenzione
Attraverso la prevenzione è possibile ridurre le occorrenze di lesione midollare. Si può parlare di prevenzione per quanto riguarda, per esempio, gli incidenti stradali, le cadute e la violenza. Ma anche il lavoro e le attività sportive. Nella sua relazione, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) suggerisce le seguenti misure preventive per le lesioni midollari:
- Evitare o eliminare la causa di una lesione midollare, prima ancora che il problema possa presentarsi. Per esempio prendendo provvedimenti per ridurre il numero di incidenti sulle strade.
- Rendere possibili una diagnosi e una cura precoci e contenere il più possibile la disabilità. In altre parole, considerare tempestivamente che l’infortunio potrebbe aver causato una lesione midollare. Poi organizzare un trasporto adeguato dell’infortunato in una struttura idonea e consentire l’accesso alla prima riabilitazione.
- Dopo la riabilitazione, bisogna invece ridurre le complicanze e favorire il reinserimento del paziente nella famiglia, nella società e sul posto di lavoro.
Gli aspetti più importanti sul tema «lesione midollare»
Cos’è una lesione midollare?
Gli arti e i processi interni quali respirazione, circolazione e digestione, vengono controllati dalla centrale di comando, ovvero dal cervello, tramite il midollo spinale. Se il midollo spinale è danneggiato, la trasmissione delle informazioni al corpo non funziona più o solo parzialmente. Si verificano quindi paralisi di gambe e braccia che dipendono dal grado di danneggiamento del midollo spinale. Gli effetti della paralisi interessano:
- il movimento di gambe, braccia e tronco
- le funzioni interne (funzione della vescica, dell’intestino, sessuale)
- percezione sensoriale
I danni a carico del midollo spinale si manifestano in caso di lesioni alla colonna vertebrale conseguenti a infortuni (episodi traumatici) o patologie come tumori, emorragie e infezioni (episodi non traumatici).
Cause di una lesione midollare
Una percentuale significativa degli incidenti che a livello mondiale causano lesioni midollari, avviene sul posto di lavoro. Per esempio nell’edilizia, nell’agricoltura e nell’industria mineraria. Le cause esterne più frequenti sono cadute dall’alto oppure oggetti che cadendo colpiscono o schiacciano le persone.
Nel tempo libero e mentre si pratica sport, le più frequenti cause di lesione midollare sono:
- Collisioni tra veicoli, per esempio motociclette, auto da corsa.
- Cadute da in piedi, come nel rugby o nello sci.
- Cadere, inciampare, saltare da meno di un metro di altezza, per esempio tuffandosi in acque poco profonde.
- Cadere, inciampare, saltare o essere spinti da un metro o più di altezza, per esempio facendo arrampicata o andando in parapendio.
Cause traumatiche (conseguenti a incidente)
Dietro queste cause di paralisi vi sono episodi quali:
- incidenti stradali
- cadute
- gesti violenti
Altre possibili cause sono:
- Cadute da in piedi, ad esempio inciampando in un tappeto.
- Cadute da altezze basse, ad esempio inciampando sulle scale.
- Cadute da un metro di altezza o più, per esempio da un cavallo o da un edificio.
- Cadute causate da oggetti che a loro volta cadono, per esempio il crollo del pozzo di una miniera.
Altrettanto frequenti sono le lesioni della colonna vertebrale conseguenti all’uso di armi da fuoco, coltelli o esplosioni di ordigni.
La Fondazione svizzera per paraplegici ha realizzato una campagna pubblicitaria incentrata proprio sulle cause degli infortuni.
Cause non traumatiche (conseguenti a malattie)
A livello mondiale rientrano in questa categoria:
- Malattie trasmissibili come tubercolosi o HIV
- Malattie non trasmissibili come tumori, patologie degenerative della colonna vertebrale, malattie cardio-circolatorie
- Denutrizione, per esempio difetti del tubo neurale o carenza di vitamina B12
- Complicanze durante l’assistenza medica
Conformazione del sistema nervoso
Il sistema nervoso è composto da una parte centrale e una periferica (esterna).
Il sistema nervoso centrale
Il sistema nervoso centrale è formato dal cervello e dal midollo spinale. Il cervello registra, elabora, memorizza e trasmette informazioni. Insieme al sistema endocrino (ormoni) regola le attività di tutto l’organismo adattandosi alle esigenze del mondo esterno.
Il midollo spinale, invece, dà un contributo essenziale nel trasferimento delle informazioni sensorie al cervello e nella successiva regolazione delle funzioni motorie e autonome.
Il midollo spinale
Il midollo spinale rappresenta esso stesso un centro nervoso. Per esempio, controlla la capacità di mantenere la posizione eretta e la deambulazione, la funzione della vescica, dell’intestino e sessuale così come la respirazione e la regolazione della temperatura e della circolazione sanguigna.
Il midollo si estende dal cervello spingendosi fino alla zona della prima e seconda vertebra lombare (L1–L2, si veda il grafico più avanti). A partire dalla porzione terminale del midollo spinale corre nel canale vertebrale la Cauda equina (detta anche «coda di cavallo»).
Posizione del midollo spinale
Il midollo spinale ha una conformazione cilindrica lunga 40 – 45 cm, larga 8 – 10 mm e spessa 5 – 7 mm ed è collocato nel canale vertebrale. Quest’ultimo lo protegge da eventuali danni di natura meccanica. Il canale vertebrale si trova quindi direttamente nell’asse di movimento così che il midollo spinale non venga compresso o distorto a causa di deformazioni estreme della colonna vertebrale, come a volte accade in discipline sportive quali acrobatica o ginnastica.
Suddivisione del midollo spinale in segmenti
È possibile suddividere il midollo spinale in diversi segmenti neurologici, a seconda delle radici nervose che lungo la colonna vertebrale fuoriescono tra le singole vertebre. Esistono 31 paia di radici nervose:
- 8 cervicali (C1 – C8)
- 12 toraciche (T1 – T12)
- 5 lombari (L1 – L5)
- 5 sacrali (S1 – S5)
- 1 nella zona del coccige
Per via della diversa lunghezza di midollo spinale e colonna vertebrale, il livello neurologico non corrisponde per forza ai segmenti vertebrali.
La conformazione del midollo spinale
Conformazione del midollo spinale.
Il midollo spinale è composto da una sostanza grigia dalla forma riconducibile a una farfalla e da una sostanza bianca.
La sostanza grigia contiene prevalentemente cellule nervose. Costituisce la centrale di comando del midollo spinale. All’interno della sostanza grigia si distinguono:
- le corna anteriori, dove decorrono i nervi che alimentano la muscolatura scheletrica. Esse contengono le cellule nervose responsabili della funzione motoria.
- Le corna posteriori, attraverso le quali le fibre nervose addette alle funzioni sensorie provenienti dalla periferia raggiungono il midollo spinale. Per una percezione consapevole, le informazioni/gli impulsi sensori devono essere trasmessi al cervello, dove penetrano nella nostra coscienza sotto forma di percezione sensoria.
La sostanza bianca contiene fibre nervose ascendenti e discendenti e rappresenta i collegamenti della conduzione nervosa all’interno del midollo spinale.
Il sistema nervoso periferico
Il sistema nervoso periferico è composto da due parti:
- Il sistema somatico, cui sono associati la nostra volontà e il nostro arbitrio.
- Il sistema autonomo, che regola in maniera indipendente (ovvero autonoma) i processi interiori e le funzioni dell’organismo che generalmente sono al di fuori del controllo volontario.
Il sistema nervoso somatico
Il sistema somatico è composto dalla parte sensoriale responsabile di ogni percezione, quindi è in grado di sentire i contatti, il dolore, la temperatura, le vibrazioni eccetera e di trasmettere queste sensazioni al cervello. In caso di un suo malfunzionamento, al cervello mancano le informazioni necessarie.
La parte motoria risponde per la muscolatura scheletrica e la controlla secondo i nostri piani e la nostra volontà. Un guasto in questo sistema determina paralisi dei muscoli.
Il sistema nervoso autonomo
Il sistema nervoso autonomo controlla e regola le funzioni interne dell’organismo sulle quali non abbiamo alcun controllo volontario, quali:
- Frequenza cardiaca
- Pressione sanguigna, regolazione della respirazione e digestione
- Secrezione delle ghiandole
- Sudorazione
- Svuotamento della vescica ed evacuazione intestinale
- Funzioni sessuali
Il sistema nervoso autonomo si compone essenzialmente di due parti: il sistema simpatico e il sistema parasimpatico.
Rappresentazione del sistema simpatico e parasimpatico.
Il sistema simpatico («sympathicus») serve a rendere possibili le prestazioni fisiche, a lavorare, a rimanere vigili e a reagire prontamente.
Il sistema parasimpatico («parasympathicus») è il suo antagonista e serve a riposarsi, a dormire, a digerire, a rilassare e a rigenerare l’organismo.
Nei soggetti sani, il sistema simpatico e parasimpatico agiscono in modo antagonista (opposto). Entrambi tuttavia si trovano per lo più in una situazione di sano equilibrio. Nelle persone mielolese, tale equilibrio è compromesso. Ne conseguono pertanto svariati problemi alcuni dei quali potenzialmente letali.
Tipi di lesione midollare
Paraplegia e tetraplegiaLivelli lesionali per paraplegia/tetraplegia
Paraplegia
Nelle persone paraplegiche la lesione midollare interessa la metà inferiore del corpo, vale a dire gambe, glutei, zona dell’addome e parte inferiore del petto (a seconda del livello lesionale).
In questo caso, la lesione si trova nella regione toracica, lombare o sacrale. Gli individui con paraplegia conservano la funzionalità totale di braccia e mani.
Tetraplegia
In caso di tetraplegia, la lesione del midollo spinale si trova a livello delle vertebre cervicali. La paralisi interessa non solo le gambe e il tronco intero, ma anche le braccia e le mani.
Il grado di limitazione nella funzionalità delle braccia dipende dal livello lesionale. Più basso è tale livello e maggiori sono le funzioni residue degli arti superiori. Nella tetraplegia è compromessa anche la muscolatura respiratoria. Se la paralisi è localizzata sopra la terza vertebra cervicale (C3), la respirazione è talmente compromessa da richiedere l’impiego di un apposito macchinario per la ventilazione artificiale.
Effetti sugli organi
Le lesioni del midollo spinale determinano anche altri malfunzionamenti negli organi, perché anche i nervi che li alimentano decorrono nel midollo spinale. Una lesione sopra la sesta vertebra toracica (T6) interessa anche il sistema nervoso autonomo. Questo può provocare disfunzioni nel sistema circolatorio. Indipendentemente dal livello lesionale, spesso risultano compromesse anche la funzione della vescica, dell’intestino e sessuale. Motivo: i nervi che controllano tali funzioni fuoriescono dalla colonna vertebrale sotto la regione sacrale.
Lesione midollare completa e incompleta
Classificazione delle paralisiAnche chi si muove senza carrozzina può avere una lesione midollare.
Lesione midollare completa
Le funzioni motorie e sensoriali sono completamente assenti. Il midollo spinale è completamente tagliato in due.
Lesione midollare incompleta
Al di sotto del livello lesionale sono ancora presenti certe funzioni motorie e sensoriali. Ciò non significa che la lesione è meno grave, può comunque avere conseguenze pesanti.
Classificazione delle paralisi
Oggi le paralisi complete o incomplete sono classificate secondo i criteri della scala ASIA (American Spinal Injury Association) in 5 categorie, ovvero dalla A alla E.
- AIS A
Paralisi completa sottolesionale, deficit motorio e sensitivo completo sottolesionale.
- AIS B
Paralisi incompleta, funzioni sensitive conservate, ma con assenza di controllo motorio sottolesionale.
- AIS C
Paralisi incompleta, funzioni sensitive e motorie sottolesionali conservate. I muscoli chiave tuttavia sono così deboli da non poter essere impiegati a livello funzionale.
- AIS D
Paralisi incompleta, funzioni sensitive e motorie sottolesionali conservate. I muscoli chiave sono così forti da poter essere impiegati a livello funzionale, per es. per stare in stazione eretta, per i trasferimenti e eventualmente per camminare con degli ausili.
- AIS E
Funzioni motorie e sensitive normali.
Approfondite ulteriormente le vostre conoscenze
Fonti
Centro svizzero per paraplegici (a cura di). (2017). Convivere con una lesione midollare: cap. 1/2 (1° edizione). Nottwil: Centro svizzero per paraplegici.
Koch, H. G. (2018). Una spiegazione chiara della lesione midollare. Manoscritto non pubblicato, Associazione svizzera dei paraplegici. (Disponibile da autunno 2018)
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