International FES Centre®

Pochi sono gli studi eseguiti allo scopo di migliorare la funzionalità degli arti superiori. Nella riabilitazione di pazienti con una lesione midollare con conseguente tetraplegia, la FES è un metodo diffuso e molto utilizzato al fine di migliorare la funzionalità di braccia e mani. La stimolazione elettrica provocata dall’EMG (elettromiografia) viene ad esempio impiegata per migliorare l’apprendimento motorio. Gli effetti già esaminati della FES acquistano ulteriore importanza nel caso in cui si prenda in considerazione l’esecuzione di un trattamento ricostruttivo del braccio e/o un trattamento chirurgico della mano in pazienti tetraplegici. A tal proposito, ci sarebbe la possibilità di rafforzare tramite FES i muscoli donatori e quelli riceventi prima e dopo l’operazione. Il processo di apprendimento motorio è soprattutto in fase postoperatoria parte integrante del trattamento. Finora non è stato analizzato se un mirato impiego della FES prima e dopo un’operazione ricostruttiva possa ulteriormente migliorare l’esito in merito a forza, apprendimento motorio e esito funzionale. Prime rilevazioni cliniche sembrano indicare un possibile effetto positivo della FES. Nel quadro di un controllato studio randomizzato, s’intende analizzare i punti seguenti:

• se l’impiego della FES prima e dopo un’operazione possa potenziare la forza del muscolo donatore e di quello ricevente e quindi migliorare l’esito in merito a forza e funzionalità
• se l’impiego della FES con associata stimolazione dei punti trigger tramite EMG possa accelerare dopo l’operazione il processo di apprendimento motorio
• quale sia il grado di soddisfazione del paziente e quanto l’applicazione incida sull’esecuzione dei movimenti quotidiani definiti dal paziente stesso
• se la FES provochi un aumento di volume dei muscoli stimolati
• come valuti il paziente l’applicabilità della FES in rapporto al beneficio nei trattamenti prima e dopo l’operazione.

Con tale studio miriamo ad esaminare l’effetto sulla forma fisica di due differenti tipi di allenamento della muscolatura paralizzata degli arti inferiori tramite stimolazione elettrica.  A tal fine mettiamo a confronto l'effetto di un allenamento intensivo ma breve con l’effetto di un allenamento più lungo ma poco intensivo della muscolatura degli arti inferiori mediante stimolazione elettrica.

Questo studio ha l’obiettivo di esaminare l’effetto dell’elettrostimolazione sul volume della muscolatura glutea e sulla distribuzione della pressione in posizione seduta. Inoltre, mediante un questionario, verranno raccolte informazioni relative all’influsso che hanno l’elettrostimolazione e i cambiamenti nella zona glutea, che possibilmente ne deriverebbero, sulla qualità di vita delle persone mielolese.

Questo studio esamina l’effetto che una stimolazione di 16 settimane, esercitata sulla muscolatura addominale, può avere sulla durata dell’evacuazione e sul tempo del transito intestinale. A questo scopo vengono eseguiti degli esami di controllo 4 settimane prima e 4 settimane dopo il periodo di stimolazione elettrica. All’inizio, dopo otto settimane e al termine del periodo di stimolazione elettrica neuromuscolare vengono eseguiti delle indagini. I partecipanti alla sperimentazione sono tenuti a protocollare durante l’intera partecipazione allo studio (24 settimane) i tempi delle evacuazioni. In ogni dei cinque appuntamenti di controllo vengono rilevati dati secondo il “International Standards to document remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury (ISAFSCI), il “Qualiveen Short Form”, il “Neurogenic Bowel Dysfunction Score” (NBDS) e il “Test Mais”. Nel protocollo relativo alle evacuazioni i partecipanti annoteranno i tempi di evacuazione, la durata della stimolazione e la consistenza delle feci secondo la Bristol Stool Form Skala.

I criteri per l’ammissione dei partecipanti allo studio sono i seguenti:

• lesione midollare traumatica/non traumatica risalente a oltre un anno fa
• livello della lesione tra C2-L5
• ASIA A/B/C/D
• età minima 18 anni
• necessità di ridurre la durata di evacuazione

Lo studio è sotto la responsabilità del Dr. Ines Bersch.

La durata dello studio è prevista fino al 31 dicembre 2023.

A seconda dell’entità della paralisi, le persone con una tetraplegia possono presentare una limitazione più o meno accentuata della funzione della mano. Non di rado una persona in prima riabilitazione opta per una cosiddetta «ricostruzione della presa della mano», la quale prevede uno specifico intervento chirurgico per la trasposizione di una delle due parti del Musculus extensor carpi radialis sugli estensori delle dita. In caso di forza muscolare sufficiente del muscolo donatore, ciò consente di aprire attivamente la mano. Spesso, tuttavia, non è chiaro se la parte rimanente del muscolo donatore, non impiegato per la trasposizione, sia in grado di garantire un movimento controllato del polso insieme agli estensori del polso rimanenti. 

Una procedura non invasiva che consente di rappresentare l’innervazione e il potenziale di attivazione di parti dell’extensor carpi radialis (ECR), offre la possibilità di valutare la muscolatura in termini di ulteriori possibili indicazioni al trattamento. A tal fine, si ricorre alla mappatura dei punti motori mediante stimolazione elettrica, attraverso un cosiddetto elettrodo a penna, impiegato per applicare una stimolazione mirata sul punto nervoso del muscolo. L’impiego di tale metodo è già stato esaminato per numerosi muscoli dell’avambraccio. Questo studio ha l’obiettivo di documentare, tramite la misurazione ecografica e della forza, il movimento innescato con la stimolazione del muscolo. 

Tariffario medico

Il servizio dell'assistenza ambulatoriale viene garantito da un medico e una terapista FES. Lo scopo di questi servizi ambulatoriali consiste nel poter valutare e testare all'interno di un team interdisciplinare situazioni complesse. Queste prestazioni sono conteggiate in base alle seguenti voci Tarmed:

• Consulto (con medico inviante esterno per il primo rilievo clinico a tariffa maggiorata)
• Consultazione medica/Visita di follow-up (medico curante interno)
• Prestazione medica in assenza del paziente
• Fatturazione dei certificati medici secondo le direttive Tarmed

Tariffario paramedico

Serve una prescrizione per servizi di fisioterapia ambulatoriale con la quale è possibile fatturare il trattamento. La fatturazione avviene sulla base di un tariffario per le prestazioni fisioterapiche con l'aggiunta Primo trattamento in caso di prima consultazione.

Serve una prescrizione per servizi di ergoterapia ambulatoriale con la quale è possibile fatturare il trattamento. La fatturazione avviene sulla base di un tariffario per le prestazioni ergoterapiche in presenza del paziente e della tariffa 7602 in assenza del paziente.

Stimolatori

Gli stimolatori sono apparecchi per la stimolazione funzionale, neuromuscolare e muscolare diretta. I classici apparecchi TENS generalmente non soddisfano i criteri per le forme di stimolazione summenzionate. Nel sistema assicurativo svizzero, l’assunzione dei costi per gli apparecchi di proprietà o noleggiati non è regolamentato in maniera chiara. Nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) non sono elencati esplicitamente gli stimolatori per la stimolazione elettrica funzionale. Le garanzie di pagamento si basano su decisioni individuali.

Documentazione per i pazienti ambulatoriali

I rapporti delle consultazioni ambulatoriali vengono emessi su richiesta e contro pagamento. Gli adattamenti avverranno in base alle nuove strutture tariffarie, valide a partire dal 2025.
Le richieste di partecipazione ai costi per gli apparecchi di stimolazione elettrica vengono stilati individualmente per il rispettivo ente assicurativo.

L’apprendimento motorio è un cambiamento continuo nella capacità di controllare un’abilità acquisita con l’esercizio o l’esperienza nei movimenti. L’apprendimento motorio implica quindi l’apprendere o il riapprendere determinati movimenti o funzioni compromesse da un danno del sistema nervoso centrale e periferico come una lesione del midollo spinale o un ictus. Spesso non è possibile riapprendere tutto integralmente, poiché le regioni eccessivamente danneggiate rimangono escluse da questo processo. Vengono comunque attivate regioni della corteccia cerebrale motoria colpite dal «non uso appreso». Funge da base il modello di apprendimento di Fitts e Posner che suddivide l’apprendimento motorio in tre fasi. 

Gli esercizi, volti all’apprendimento motorio, associati alla stimolazione elettrica funzionale, alla stimolazione transcutanea del midollo spinale o alla stimolazione muscolare diretta aumentano lo stimolo esercitato sul sistema nervoso centrale e periferico.

Il FES-Cycling (andare in bicicletta) viene raccomandato come misura preventiva nell’allenamento cardiocircolatorio. Durante la pedalata vengono infatti stimolati i muscoli delle gambe (muscolo quadricipite, muscoli ischiocrurali, muscolo grande gluteo, muscolo tibiale anteriore, muscolo gastrocnemio) e la ruota gira grazie al movimento delle gambe stimolate. È stato esaminato e comprovato che l’allenamento aumenta la capacità di assumere una quantità maggiore di ossigeno durante gli esercizi e di bruciare molti più grassi. Un ulteriore effetto positivo è il raggiungimento di un migliorato benessere fisico. Perret et al 2010, Gorgey et al 2016, Hasnan et al 2013.

In alternativa al FES-Cycling, esiste la possibilità di utilizzare un ciclo-argoergometro (pedalata con gambe e braccia) o il remoergometro con FES.

I pazienti con tetraplegia o paraplegia (T2–T5) non sono in grado, a causa della paralisi, di attivare in modo volontario la muscolatura addominale, che ricopre un ruolo fondamentale nell’espirazione forzata. L’espirazione forzata è essenziale per una buona ventilazione dei polmoni, per tossire e per parlare con un buon tono di voce. Di solito una persona tetraplegica necessita dell’aiuto manuale di terzi per espettorare. L’applicazione della FES alla muscolatura addominale può rappresentare una valida alternativa, poiché è in grado di rafforzare l’espirazione e il colpo di tosse, consentendo quindi alla persona di tossire autonomamente durante tutto l’arco della giornata. Gli elettrodi vengono applicati al mattino sulla muscolatura addominale, lo stimolatore viene fissato con il relativo interruttore alla sedia a rotelle. Quando la persona sente il bisogno di tossire, attiva l’interruttore, la muscolatura addominale si contrae e diventa possibile tossire. McCaughey et al 2019

I pazienti con danni al principale muscolo respiratorio (diaframma) possono migliorare la funzione del diaframma stimolando il nervo frenico. I nervi vengono stimolati durante l’inspirazione e i muscoli addominali durante l’espirazione. Keogh C et al, 2022

Questo tipo di stimolazione serve in particolare alle persone con una tetraplegia alta per allenare il diaframma e, se necessario, per prepararsi a un intervento chirurgico di inserimento di uno stimolatore diaframmatico.

La FES è in grado di sostenere o persino sostituire funzioni parziali di gruppi muscolari o la funzione di singoli muscoli. Il sistema più frequentemente utilizzato sostiene i muscoli degli arti inferiori nel deambulare, ad esempio la muscolatura glutea e/o per elevare il piede. Ma anche i muscoli del tronco, i muscoli coinvolti nella deambulazione e quelli degli arti superiori necessari per l’attività prensile possono essere sostenuti o sostituiti. Ogni caso deve essere valutato individualmente allo scopo di trovare una sostituzione efficace ed efficiente.

La consegna di un sistema volto a migliorare la capacità funzionale avviene sotto supervisione di una persona specializzata dell’International FES Centre®. Al fine di applicare a lungo termine dei sistemi funzionali migliorativi che siano utili per le attività quotidiane, è importante che la muscolatura, che deve essere stimolata, venga allenata sistematicamente. Sono parte integrante della consegna e dei permanenti follow-up, le fasi di test che prevedono controlli regolari per adattare i parametri di stimolazione.

L’International FES Centre® lavora principalmente con Fesia Walk, un sistema che stimola gli elevatori ed estensori del piede, entrambi ugualmente importanti per la deambulazione.

La FES permette di evitare il verificarsi dell'atrofia muscolare a causa di mancato uso o di denervazione (Gordon et al 1994) . È così possibile migliorare la forza della muscolatura (Crameri et al 2004), la prestazione (Haapala et al 2008) e la resistenza (Sabatier et al 2005). Pertanto, si osserva un aumento dell’area della sezione trasversale dei muscoli (Martin et al 1992, Scremin et al 1999) e un aumento della massa muscolare (Scremin et al 1999), tanto da potenziare la funzione di singoli muscoli e gruppi muscolari.

L’applicazione della FES ha un effetto regolatore sul tono muscolare, ovvero sulla spasticità e sugli spasmi. Questo effetto si manifesta, anche se per breve durata, già dopo la prima applicazione. Un effetto più duraturo si ottiene solo dopo alcune settimane o mesi di applicazione. Per la regolazione del tono muscolare sono opportuni il FES-Cycling, il ciclo-argoergometro con FES e il remoergometro con FES. Questi tre metodi comportano l’esecuzione di un movimento che viene sostenuto dalla muscolatura stimolata.

La stimolazione transcutanea del midollo spinale (lombare e sacrale) è applicata per la regolazione del tono muscolare e per il trattamento dei dolori neuropatici.

Attivando le fibre propriocettive responsabili della percezione del proprio corpo nello spazio e nella posizione, vengono inviati impulsi ai motoneuroni.

Grau et al, 2020; Inanici et al, 2021

È risaputo che il midollo spinale non solo ha una memoria, ma può anche imparare. È possibile quindi attivare funzioni che non vengono utilizzate.

Wolpaw, 2010

Il rischio che si verifichi una malposizione della testa dell’omero al processo acromiale è reale nelle persone con tetraplegia o che hanno subìto un ictus, in quanto la muscolatura che avvolge la spalla è carente a causa della paralisi. Una sublussazione nell’articolazione della spalla può causare dolori e limitazioni nei movimenti. La NMES è un metodo di trattamento efficace per contrastare questa patologia e se associata a un trattamento fisioterapico mirato e la NMES, si ottengono risultati ottimali.

Le alterazioni strutturali che si verificano nella muscolatura del tronco si ripercuotono sulla staticità sia in stazione eretta che seduta, con conseguenti posture viziose scoliotiche, scoliosi dovute alla paralisi e asimmetrie nel tronco. Anche le alterazioni del tono muscolare di natura neuronale, come ad esempio la spasticità o un’innervazione asimmetrica del tronco, possono provocare alterazioni della statica nella colonna vertebrale, e nei bambini e negli adolescenti, senza malattie neurologiche pregresse, possono portare alla scoliosi idiopatica. La NMES associata a un trattamento fisioterapico mirato e incentrato sulla postura e un simultaneo adattamento della carrozzina, costituisce un valido metodo di trattamento. Nel caso di bambini e adolescenti affetti da scoliosi idiopatica, la NMES è applicabile in combinazione con i metodi di terapia secondo Lehnert-Schrot e Gocht-Gessner.

Si può ricorrere alla FES per evitare e trattare limitazioni articolari, a condizione che queste siano di natura muscolare, sia per gli arti superiori che per gli arti inferiori. Per quanto riguarda le articolazioni delle mani e delle dita, è possibile trattare gli accorciamenti muscolari che insorgono ad esempio a causa di uno squilibrio tra i muscoli flessori di mani e dita e i muscoli estensori. La FES può essere applicata anche per il trattamento del piede equino. In questo caso, dopo le dovute visite mediche, è possibile attuare un trattamento combinato che prevede dopo un’iniezione di tossina botulinica una successiva FES.

La FES viene applicata nella profilassi di lesioni cutanee di varia eziologia, allo scopo di ridurre e prevenire atrofie da disuso e/o atrofie da denervazione e ha un effetto benefico anche sull’idratazione e sull’irrorazione cutanea. 

Per l’applicazione della FES i pazienti con una lesione midollare vanno suddivisi in due gruppi, quelli con una lesione del motoneurone superiore (UMN) e quelli con una lesione del motoneurone inferiore (LMN), in quanto i parametri di stimolazione sono diversi nei due tipi di lesione. Nel caso di un danno dell’UMN la stimolazione avviene via nervo con larghezze dell’impulso nel settore  (microsecondi), nel caso di un danno del LMN via muscolo direttamente con larghezze dell’impulso nel settore ms (millisecondi). In entrambi i casi si mira a raggiungere un’ipertrofia della muscolatura glutea per creare un effetto cuscinetto sufficientemente attenuante per la superficie di seduta.

L’applicazione può avvenire in ambito clinico o domiciliare. Inoltre, questo trattamento di profilassi contribuisce a evitare o abbreviare eventuali degenze ospedaliere e quindi ridurre i costi sanitari.

Se il sistema nervoso periferico è danneggiato, i parametri di stimolazione devono essere regolati per consentire una stimolazione effettiva. Di regola vengono utilizzati impulsi lunghi, in quanto la stimolazione delle fibre muscolari avviene in modo più lento rispetto alle fibre nervose. Dato che è necessario far passare attraverso la pelle un’intensità maggiore, la stimolazione avviene con elettrodi di spugna o elettrodi di sicurezza con gel privo di sale.

A queste condizioni, la stimolazione risulta molto efficace e può essere applicata a titolo di apprendimento motorio, alterazione strutturale e allenamento muscolare.

L’utilizzo è indicato anche prima e dopo una trasposizione del nervo e del tendine muscolare, al fine di raggiungere un miglioramento funzionale degli arti superiori. Qui i muscoli donatori e recettori possono essere identificati e trattati in modo mirato utilizzando i parametri di stimolazione corrispondenti. Bersch et al 2020, Fridén et al 2021

È possibile altresì ottenere da tutti gli ambiti specialistici trattamenti ambulatoriali di fisioterapia ed ergoterapia che possano essere associati a metodi e tecnologie relativi all’elettrostimolazione.

Le persone che desiderano avvalersi di queste offerte, possono annunciarsi alla segreteria comunicando di pagare le prestazioni essi stesse, senza che vi sia la necessità di essere inviate da un medico.

Le seguenti prestazioni vengono fatturate come segue e sono valide fino al 31 dicembre 2025:

• Prima prova, 60 minuti, CHF 264.–
• Prima prova con medico, 60 minuti, CHF 346.–
• Controlli ambulatoriali, 30 minuti, CHF 114.–

Controlli ambulatoriali, 60 minuti, CHF 228.–

Libri

Ines Bersch:  Therapeutic Applications of Electrical Stimulation in Spinal Cord Injury. Kapitel 11. S. 253-279 In: Gernot Müller-Putz, Rüdiger Rupp: Neuroprosthetics and Brain-Computer Interfaces in Spinal Cord Injury.  Springer-Verlag, 2021

Jan Fridén, Ines Bersch, Fabrizio Fiumedinisi , Silvia Schibli, Sabrina Koch-Borner.Surgical rehabilitation across countries: A model for planning in telerehabilitation. Kapitel 25,
In: Elsevier Verlag. 2021

Ines Bersch. Upper and Lower Motoneuron Lesions in Tetraplegia – Diagnostic and Therapeutic Implications of Electrical Stimulation. 2019. University of Gothenburg, Schweden.

Thomas Schick (Hrsg.). Funktionelle Elektrostimulation in der Neurorehabilitation. Synergieeffekte von Therapie und Technologie. 2021. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

Pubblicazioni

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